LA RICOSTRUZIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE

 A cura del Dr.  FABRIZIO MATASSI

La lesione del legamento crociato anteriore è una delle più comuni lesioni del ginocchio in ambito sportivo. Avviene più frequentemente in giovani sportivi tra i 15 e i 25 anni, con una netta prevalenza nel sesso femminile (M<F 1:3-5), soprattutto in coloro che praticano sport dove sono previsti rapidi cambi di direzione e di velocità, salti e atterraggi.

La funzione del legamento crociato anteriore è quella di stabilizzare l’articolazione del ginocchio ed in particolare contrasta lo spostamento anteriore della tibia rispetto al femore e le rotazioni del ginocchio. (Fig. 1)

La presenza e l’integrità di questo legamento è fondamentale sia per garantire la stabilità del ginocchio ma  soprattutto un movimento fisiologico  dell’articolazione. Una lesione del legamento crociato anteriore infatti determina un anomalo spostamento del femore sulla tibia predisponendo a ripetute distorsioni e ad una rapida degenerazione della cartilagine articolare che si sviluppa in circa il 50% dei casi entro 10-15 anni dalla lesione. (Fig. 2)

Risulta pertanto fondamentale una ricostruzione del legamento crociato anteriore sia per garantire stabilità al ginocchio e favorire la ripresa dell’attività sportiva ma anche per ripristinare il normale movimento dell’articolazione e dunque ridurre l’incidenza di osteoartrosi precoce.

Al giorno d’oggi lo sviluppo della chirurgia artroscopica, che prevede attraverso delle piccole incisioni cutanee di esplorare l’articolazione con una telecamera, ha permesso di realizzare una ricostruzione del legamento crociato anteriore in maniera estremamente accurata e precisa al punto da rispettare l’anatomia e quindi ripristinare la funzionalità di questo legamento.

Come avviene la lesione?

La lesione del legamento crociato anteriore è sempre frutto di un importante trauma distorsivo in rotazione forzata della tibia rispetto al femore o in iperestensione del ginocchio. Si tratta generalmente di una lesione completa che può verificarsi in forma isolata o associata a lesioni dei menischi e/o di altri legamenti dello stesso ginocchio a seconda della direzione e dell’entità del trauma.

In acuto la rottura di un legamento crociato si presenta con dolore e incapacità di muovere il ginocchio che variano a seconda del grado di lesione.  Generalmente si assiste alla formazione di un importante versamento articolare di sangue che distende l’articolazione definito emartro.

Risolta la sintomatologia acuta in 2-3 settimane, se non vi sono lesioni associate, il paziente recupera buona parte della funzione articolare, ma residua sempre una sensazione di instabilità riferita come  “cedimento” del ginocchio.

Come si fa diagnosi?

La diagnosi è sia clinica che strumentale. Il ginocchio inizialmente appare gonfio e dolente e per questo può essere difficile da esaminare. Si può eseguire una aspirazione del liquido articolare (artrocentesi) per ridurre la tensione e alleviare il dolore ed liquido che si riscontra è generalmente ematico. E’ importante eseguire subito dopo il trauma delle radiografie in proiezione antero-posteriore e latero-laterale consentendo di diagnosticare l’eventuale presenza di fratture associate.

Dopo alcuni giorni con il miglioramento della sintomatologia e la ripresa del movimento è possibile eseguire una visita accurata con cui si evidenzierà un incremento della lassità anteriore della tibia rispetto al femore (Fig. 3). Da non dimenticare l’importanza di un esame completo del ginocchio volto anche alla ricerca di altre lesioni concomitanti come quella dei legamenti collaterali e dei menischi. Il sospetto clinico va comunque sempre confermato mediante una risonanza magnetica che permette di evidenziare la lesione, prendere visione dello stato cartilagineo e di eventuali lesioni meniscali o ligamentose concomitanti.

Come si tratta?

Subito dopo il trauma è consigliabile immobilizzare il ginocchio per ridurre il dolore, tenerlo in scarico deambulando con due stampelle e mantenere del ghiaccio per periodi di tempo ripetuti. Tuttavia l’immobilizzazione del ginocchio deve essere mantenuta il meno possibile stimolando il paziente a recuperare quanto prima tutto il movimento del ginocchio e iniziare un immediato trattamento fisioterapico per la ripresa funzionale. E’ importante raggiungere un completo recupero dell’arco di movimento e del tono muscolare, prima di sottoporsi ad un intervento chirurgico di ricostruzione del legamento crociato anteriore.

Il trattamento chirurgico, un tempo riservato ai soli pazienti giovani e sportivi, oggi con il miglioramento delle tecniche chirurgiche ha delle indicazioni più ampie. Occorre considerare che ogni minimo cedimento articolare che può insorgere anche per attività banali come salire e scendere le scale è daconsiderarsi una piccola distorsione del ginocchio che può creare un danno alle strutture articolari ancora sane (menischi, cartilagine), provocando una precoce insorgenza dei fenomeni degenerativi con l’anticipazione dell’artrosi. Per questo motivo l’intervento chirurgico oggi è indicato per tutti i pazienti al di sotto dei 45 anni anche se non praticano sport a livello agonistico.

L’intervento viene eseguito in artroscopia mediante due piccole incisioni e con l’ausilio di una telecamera e di strumenti di precisione. Il trapianto più frequentemente impiegato per ricostruire il legamento crociato anteriore è costituito dai tendini dei muscoli semitendinoso e gracile o inalternativa dal tendine rotuleo.  Si possono anche impiegare tendini da cadavere o sintetici ma non da preferire come prima scelta per le loro scarse proprieta biologiche e di integrazione all’ospite. (Fig. 4-5) Con appositi strumenti dedicati si procede alla realizzazione di due tunnel ossei, uno tibiale e uno femorale. (Fig. 6-7) All’interno di questi fori praticati nell’osso viene poi passato il trapianto dei tendini che costituitrà il neolegamento e stabilizzarà la tibia al femore. (Fig. 8)

Recupero post-intervento

La degenza media per questo tipo di intervento è di un giorno data la mini invasività con cui viene eseguita con le moderne tecniche. Al paziente viene consegnato un protocollo di riabilitazione che dovrà seguire scupolosamente dove sono indicati settimana per settimana gli esercizi che devono essere eseguiti.

Già dal 2° giorno il paziente deve iniziare esercizi isometrici e di mobilizzazione del ginocchio volti al recupero del movimento dell’articolazione. Potrà fin da subito camminare con stampelle appoggiando il piede a terra. Dovrà indossare un tutore di protezione con barre laterali per circa un mese.

Dopo 15 giorni dall’intervento il paziente viene ricontrollato dall’ortopedico per rimuovere i punti di sutura.  Dopo 30 giorni dall’intervento si lasciano le stampelle e si iniziano esercizi di rinforzo del tono muscolare.

La ripresa dell’attività lavorativa potrà avvenire dal secondo mese dall’intervento in caso di lavori sedentari mentre dal terzo mese per lavori più pesanti. L’attività sportiva agonistica invece potrà essere ripresa dopo 5-6 mesi dall’intervento.

Legenda alle figure:

Fig. 1 Test che viene impiegato per valutare la stabilità del ginocchio e la presenza di una lesione del crociato anteriore.

Fig. 2 Foto in artroscopia di un legamento crociato anteriore sano che parte dalla tibia e si inserisce nel femore.

Fig. 3 Foto in artroscopia di un crociato anteriore lesionato che parte dalla tibia

Fig. 4 e 5 Prelievo dei tendini semitendinoso e gracile e loro preparazione a formare il nuovo legamento crociato anteriore.

Fig. 6 e 7  Realizzazione del foro tibiale e femorale all’interno dei quali verrà poi inserito il tendine preparato che andrà a formare il nuovo legamento.

Fig. 8: Crociato anteriore ricostruito